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Ein gesunder 25-jähriger Mann stellte sich in der Notaufnahme vor, nachdem er sich beim Schneiden von Holz versehentlich mit einer Kreissäge die linke Hand verletzt hatte.

Bei der Vorstellung wies der Patient eine 10 cm lange Platzwunde auf dem Handrücken auf der Höhe der Mittelhandgelenke (MCP) des Zeige-, Mittel-, Ring- und Kleinfingers auf. Alle Finger waren gut durchblutet, hatten eine normale Sauerstoffsättigung in allen Fingern und hatten eine intakte Sensibilität. Auf ersten Röntgenaufnahmen wurden Brüche der Mittelhandknochen des Zeige-, Mittel- und Ringfingers sowie der Grundphalanx des kleinen Fingers festgestellt (Abbildung 1). Am selben Tag wurde er zur Spülung und Debridementierung sowie zur chirurgischen Fixierung der Frakturen der Mittelhandknochen des linken Zeige-, Mittel- und Ringfingers sowie der Grundphalanx des kleinen Fingers in den OP gebracht. Wir führten auch Sehnenreparaturen der Sehne des Musculus extensor pollicis longus, der Sehne des Extensor indicis proprius und der Sehne des Extensor digitorum communis der Ziffern zwei bis fünf durch (Abbildung 2).

Beim 4-monatigen postoperativen Besuch klagte er über Steifheit im linken Ring- und kleinen Finger. Bei der Untersuchung wies er eine Streckverzögerung von 7° am Ringfinger-MCP-Gelenk und 10° am Kleinfinger-PIP-Gelenk sowie eine eingeschränkte Beugung des Kleinfinger-PIP-Gelenks von 10° bis 30° auf. Röntgenaufnahmen zeigten eine hypertrophe Pseudarthrose des Mittelhandknochens (Abbildung 3).

In der folgenden Woche unterzog er sich einer Spülung und einem Débridement sowie einer Pseudarthrosenreparatur der Mittelhandfraktur des linken Zeigefingers sowie einer Tenolyse des Ring- und Kleinfingerstreckers und einer dorsalen Kapsulotomie des PIP-Gelenks des Kleinfingers (Abbildung 4). An der Stelle der Pseudarthrose des Index-Mittelhandknochens wurde Eiter festgestellt. Intraoperative Kulturen waren negativ. Die intramedulläre Schraube wurde entfernt und die Revisionsfixierung erfolgte mit einer 2-mm-Verriegelungsplatte. Der Patient absolvierte eine 7-tägige Antibiotikabehandlung mit oralem Bactrim (Trimethoprim und Sulfamethoxazol, Sun Pharma).

Der Patient stellte sich 11 Monate nach seiner Verletzung und dem Zeigefingereingriff mit zunehmenden Schmerzen und einer Schwellung über dem MCP-Gelenk des Ringfingers vor. Er hatte den vollen Bewegungsbereich des MCP-Gelenks des Ringfingers, hatte jedoch weiterhin eine Streckverzögerung des Kleinfinger-PIP-Gelenks von 20°. Der Patient hatte außerdem eine leichte Scherung seines Zeigefingers über dem Mittelfinger. Es wurden Röntgenaufnahmen gemacht, die eine avaskuläre Nekrose des Mittelhandkopfes des Ringfingers sowie eine anhaltende Pseudarthrose des Mittelhandknochens des Zeigefingers zeigten (Abbildung 5).

Siehe Antwort unten.

Wir diskutierten Behandlungsmöglichkeiten für avaskuläre Nekrose des Ringfinger-Mittelhandknochenköpfchens zusätzlich zur wiederholten Pseudarthrosenreparatur der Zeigefinger-Mittelhandfraktur. Nachdem wir verschiedene Behandlungsmodalitäten für den Ringfinger in Betracht gezogen hatten, entschieden wir uns für die MCP-Pyrocarbon-Arthroplastik, um Schmerzen zu lindern und gleichzeitig die Bewegungsfreiheit aufrechtzuerhalten. Für den Zeigefinger empfahlen wir die Reparatur einer Pseudarthrose mit einem Autotransplantat mit distalem Radius und die Reparatur des radialen Seitenbandes des Zeigefingers des MCP-Gelenks, da er auch eine radiale Laxität des MCP-Gelenks aufwies.

Der Patient wurde mit einem Handtisch in Rückenlage auf dem Operationstisch gelagert. Nach der intravenösen Sedierung wurde vom Anästhesistenteam ein Bierblock verabreicht. Die linke obere Extremität wurde auf übliche sterile Weise vorbereitet und abgedeckt.

Über der dorsalen Seite des Mittelhandknochens des Zeigefingers wurde ein Längsschnitt durch Haut und Unterhautgewebe vorgenommen. Die Strecksehnen wurden zurückgezogen und das Periost deutlich vom Mittelhandknochen abgehoben. Die vorherige Platte über dem Mittelhandknochen wurde entfernt und ein Osteotom wurde verwendet, um die Pseudarthrosenstelle zu mobilisieren, die dann mit einer Kürette entfernt wurde. Der Patient hatte eine hypertrophe Pseudarthrose. Als nächstes wurde ein Autotransplantat mit distalem Radius aus dem distalen Radius entnommen. Über der dorsalen Seite des linken Handgelenks, knapp ulnar des Lister-Tuberkels, wurde ein Längsschnitt vorgenommen. Aus diesem Einschnitt wurde ein 1 x 1 cm großes kortikospongiöses Knochentransplantat aus dem Lister-Tuberkel sowie ein spongiöses Knochentransplantat entnommen. Das spongiöse Knochentransplantat wurde zusammen mit dem 1 x 1 cm großen kortikospongiösen Knochentransplantat in die Pseudarthrosenstelle gepackt. Eine 2 mm starke Verriegelungs-T-Platte wurde an die radiale Seite des Index-Mittelhandknochens angepasst, gefolgt von einer proximalen und distalen Schraubenfixierung. Das MCP-Gelenk des Zeigefingers wurde unter Durchleuchtung belastet und es wurde festgestellt, dass es eine erhebliche radiale Laxheit am MCP-Gelenk aufwies. Der Patient erlitt einen Abriss des radialen Kollateralbandes des Zeigefinger-MCP-Gelenks von seinem Ansatz an der Basis der proximalen Phalanx. Ein 2,2-mm-Nahtanker (Arthrex) wurde über der radialen Basis der proximalen Phalanx des Zeigefingers platziert, gefolgt vom Vorschieben des radialen Seitenbandes mit dem MCP-Gelenk in 30° Flexion und radialer Abweichung. Dadurch wurde das MCP-Gelenk stabilisiert.

Anschließend wurde über der Rückseite der linken Hand über dem Ringfinger-MCP-Gelenk ein Querschnitt durch Haut und Unterhautgewebe vorgenommen. Das radiale Sagittalband wurde bis zur Gelenkkapsel eingeschnitten, gefolgt von einer dorsalen Kapsulotomie. Der Patient hatte schwere arthritische Veränderungen im Ringfinger-MCP-Gelenk mit vollständiger Erosion des Knorpels über dem Mittelhandköpfchen. Der Markkanal wurde mit einem 3-mm-Chirurgiebohrer geöffnet, gefolgt von der Verwendung einer Startahle. Eine Ausrichtungslehre wurde über dem Mittelhandknochen verwendet und dann mit der Schnittlehre verbunden. Der Mittelhandhalsschnitt wurde mit einer oszillierenden Säge durchgeführt. Der Kanal wurde seriell bis zur Größe 20 aufgeschnitten. Dies erfolgte unter Durchleuchtung, um sicherzustellen, dass das Aufschneiden gut zentriert war. Es wurde eine Probegröße 20 eingesetzt, die offenbar gut passte. Die Probe wurde entfernt und das Gelenk mit normaler Kochsalzlösung gespült. Es wurde eine MCP-Pyrocarbon-Prothese der Größe 20 (Integra) eingesetzt und das Gelenk verkleinert. Das radiale Sagittalband wurde mit 4-0-Nylonnähten repariert und der Einschnitt geschlossen. Dem Patienten wurde eine volare Gipsschiene für den kurzen Arm angelegt, wobei die MCP- und PIP-Gelenke vollständig gestreckt waren.

Bei der letzten Nachuntersuchung 6 Monate nach seiner letzten Operation berichtete der Patient über keine Schmerzen oder Instabilität in seiner Hand und zeigte eine vollständige zusammengesetzte Streckung und Beugung aller Finger (Abbildung 6) (Video). Röntgenaufnahmen bei diesem Besuch zeigten eine verheilte Mittelhandfraktur des Zeigefingers sowie eine gut positionierte Ringfinger-MCP-Gelenkprothese aus Pyrokohlenstoff (Abbildung 7). Er war mit seiner Funktion zufrieden und konnte seine Tätigkeit ohne Einschränkungen wieder aufnehmen.

Die avaskuläre Nekrose des Mittelhandköpfchens, auch Morbus Dieterich genannt, ist ein seltenes Phänomen und wurde erstmals 1927 beschrieben. Seit 1932 wurden weniger als 90 Fälle veröffentlicht, die meisten davon sind Fallberichte. Die Ätiologie der Dieterich-Krankheit ist unbekannt und kann idiopathisch sein; Allerdings ist es häufig mit Trauma, Nierentransplantation, systemischem Lupus erythematodes und Steroidgebrauch verbunden. Literaturrecherchen haben ergeben, dass die Krankheit am häufigsten bei Männern im zweiten Lebensjahrzehnt auftritt und am häufigsten in der dominanten Hand auftritt. Am stärksten betroffen ist der Mittelfinger, gefolgt vom Ringfinger. Es wurden auch mehrstellige und bilaterale Beteiligungen beschrieben. Es liegen auch einige Fallberichte über eine gleichzeitige avaskuläre Nekrose sowohl des Mittelhandköpfchens als auch des Mittelfußköpfchens vor (Freiberg-Krankheit). Eine Studie zur Gefäßanatomie ergab, dass in 35 % der Mittelhandknochenproben keine großen Nährgefäße vorhanden waren, was das Risiko einer avaskulären Nekrose an der distalen Mittelhandepiphyse erhöhen könnte, da die Köpfe kleine perikapsuläre Arteriolen aufweisen. Darüber hinaus kann die herausragende Position des Mittelhandköpfchens zu häufigen stumpfen oder wiederholten Traumata führen, die zu okkulten Frakturen und Gelenkergüssen führen können, die zu einer Gefäßtamponade führen können.

Die Symptome können von einem asymptomatischen Zufallsbefund bis hin zu einem schmerzhaften, geschwollenen und steifen Gelenk mit verminderter Griffkraft reichen. Röntgenaufnahmen können eine fortgeschrittene Erkrankung mit Gelenkabflachung und -inkongruenz zeigen, während MRTs Osteonekrose auch in okkulten Fällen anhand von Knochenmarksödemen, subchondralen Frakturen oder Gelenkergüssen erkennen können. Es besteht kein klarer Konsens über die optimale Behandlung dieser Krankheit. Zu den Behandlungsoptionen gehören nicht-chirurgische Maßnahmen wie Ruhe, Aktivitätsmodifikation, Orthesen und NSAIDs sowie chirurgische Optionen, darunter Debridement, Dekompression, Kürettage und Knochentransplantation, Flexion-Korrekturosteotomie, osteochondrales Autotransplantat-Transfersystem, vaskularisierter Gelenktransfer, Arthrodese und Arthroplastik und MCP-Gelenkdenervierung.

Bei Patienten mit intaktem Gelenkknorpel können eine Kürettage des nekrotischen Knochens und eine Knochentransplantation mit autogener Spongiosa oder vaskularisiertem Stielknochentransplantat zur Behandlung einer avaskulären Nekrose des Mittelhandköpfchens wirksam sein. Wenn die Gelenkfläche jedoch erodiert ist, gibt es hauptsächlich die beiden Optionen Arthrodese oder Endoprothetik. Alternativ kann bei kleinen fokalen Defekten eine osteochondrale Rekonstruktion mit autogenen oder allogenen osteochondralen Plugs in Betracht gezogen werden. Die MCP-Gelenkendoprothetik wird häufig zur Behandlung von Patienten mit Arthrose und rheumatoider Arthritis eingesetzt, seltener jedoch bei posttraumatischer Arthritis. Ingo Schmidt berichtete über einen Fall von Nekrose des Mittelhandkopfes mit sekundärer Arthrose des Mittelhandgelenks, die erfolgreich mit einer Oberflächenersatz-Gelenkendoprothetik behandelt werden konnte. Matthew R. Claxton, BS, und Kollegen veröffentlichten eine Reihe von 44 MCP-Gelenkendoprothesen bei 30 Patienten (Durchschnittsalter 63 Jahre) und zeigten deutlich verbesserte Schmerz- und Funktionswerte mit einer Revisionsrate von 7 % 5 Jahre nach der Operation. Die Instabilität des Implantats war der häufigste Grund für eine Revisionsoperation.